Chẩn đoán và điều trị suy tuyến cận giáp

Đại cương:

- Suy cận giáp là sự thiếu hụt hormon tuyến cận giáp (PTH) nguyên nhân do tổn thương tuyến cận giáp (thường do phẫu thuật), hoặc do dị tật bẩm sinh tuyến cận giáp.

- Chức năng chủ yếu của tuyến cận giáp là cân bằng nồng độ calci máu, vì vậy suy cận giáp gây hạ calci máu biểu hiện các triệu chứng thần kinh cơ từ liệt nhẹ đến cơn tetanie. Triệu chứng lâm sàng của suy cận giáp được cải thiện khi điều trị thay thế đúng. Tuy nhiên một vài biến chứng như đục thủy tinh thể và sự vôi hóa hạch là không thể thay đổi được.

Triệu chứng lâm sàng:

Suy cận giáp thường biểu hiện hạ calci máu và tăng phospho máu làm ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương cũng như các hệ thống khác trong cơ thể.  Thể nhẹ thoáng qua chỉ biểu hiện bằng dị cảm ở các ngón tay và quanh miệng.

* Cơn tetanie:

Được định nghĩa bởi tình trạng tăng kích thích thần kinh cơ. Nó khởi đầu bằng cảm giác kiến bò ở đầu chi và ở xung quanh miệng, sau đó là co rút hoặc co cứng cơ toàn thân hoặc khu trú.

• Biểu hiện như bàn tay người đở đẻ do co rút cơ gian đốt bàn tay.
• Hình ảnh mồm cá chép
• Hình ảnh bàn chân duỗi mạnh.
• Thời gian kéo dài cơn thường biến đổi có thể 1 vài phút hoặc hơn.
• Cơn tetanie thể nhẹ với biểu hiện dị cảm trên mặt. Nặng có thể biểu hiện cơn co thắt thanh quản hay gặp ở trẻ em hoặc cơn co thắt dạ dày (triệu chứng giả loét dạ dày)

* Những biểu hiện mạn tính:

• Tăng kích thích thần kinh cơ:
• Dấu hiệu Chvostek: gõ vào dưới gò má 2cm có dấu hiệu giật môi trên.
• Dấu hiệu Trousseau: đo huyết áp đến số tối đa, sau đó bóp trên số tối đa giữ khoảng 3 phút ® xuất hiện dấu hiệu bàn tay người đở đẻ.

- Rối loạn thần kinh: Dấu hiệu ngoại tháp, đôi khi có biểu hiện hội chứng Parkinson, múa vờn, động kinh toàn thể hoặc khu trú.

- Rối loạn tâm thần: tình trạng trầm cảm, sầu muộn, lo lắng, bồn chồn

- Các biểu hiện khác: Bong da, rụng tóc, móng có đốm trắng, răng có khía, giảm sản men, mắt đục thủy tinh thể. Nếu hạ calci nặng có thể suy tim.

Triệu chứng cận lâm sàng:

• Xét nghiệm máu:
  • Calci máu thấp: 1,87 - 2mmol/l

Ca2+ chính xác = [4 – Albumin (g/dL)] x 0,2 + Ca2++ (mmol/l)

• Calci ion hoá giảm <1,1mmol/l
• Phospho máu tăng > 1,44 mmol/l
• PTH giảm < 10pg/ml
• Xét nghiệm nước tiểu: Calci niệu thấp < 2,5 mmol/24h
• Điện tâm đồ: QT và ST kéo dài
• Điện não đồ: 50% trường hợp thấy xuất hiện sóng tê ta, sóng delta hoặc các hình ảnh nghịch đảo.
• X quang sọ: có thể thấy các điểm calci hóa ở nền sọ

Có thể gặp giảm Calci do những nguyên nhân khác.

• Suy thận mãn
• Hội chứng giảm hấp thu: giảm hấp thu Calci, magné, vitamin D ở ruột
• Dùng thuốc chống co giật (bacbiturique, phenyltoine), rifampicine làm giảm tổng hợp enzym giúp chuyển hoá vitamin D thành Calciferol ở gan.
• Nguyên nhân hiếm gặp khác: Viêm tuỵ cấp nặng, ung thư tuyến giáp

Chẩn đoán nguyên nhân

Cần phải phân biệt suy cận giáp thực sự hay giả suy cận giáp.

Suy cận giáp thực sự: thể hiện hội chứng sinh hoá đầy đủ

- Sau phẫu thuật cắt tuyến giáp cùng cận giáp

- Suy cận giáp tự phát thường không có nguyên nhân

- SCG bẩm sinh (syndrome de Di George): không phát triển túi thứ 3 của thanh quản với thiểu sản tuyến ức và không có tuyến cận giáp.

- SCG bởi kháng thể kháng tuyến cận giáp đôi khi phối hợp với bệnh Addison và biểu hiện nấm da còn gọi là hội chứng Whitaker.

5. Trong tất cả những nguyên nhân này PTH thường thấp và nghiệm pháp tiêm PTH ngoại sinh sẽ thay đổi sự bất thường photpho - calci.

Giả suy cận giáp:

- Hiếm gặp, liên quan đến sự bất thường gen, là tình trạng không hấp thu ngoại vi hormon cận giáp biểu hiện sinh hoá của suy cận giáp.

- Trên lâm sàng có sự bất thường về hình thái: kích thước nhỏ bé, mặt tròn, bàn tay ngắn, đần độn, có những nốt calci hoá dưới da.

Điều trị cấp cứu

- Chỉ định điều trị cấp cứu (cơn tetani, co thắt thanh quản, hoặc cơn động kinh):

• Đảm bảo thông thoáng đường hô hấp
• Tiêm tĩnh mạch Gluconat Calci hoặc Calciclorua, 10 - 20ml Gluconat calci 10% (1 - 2 ống) tiêm tĩnh mạch chậm trong vòng 10 phút. Hoặc Calciclorua cũng dùng tương tự.

- Chỉ định điều trị cấp: truyền Calci tĩnh mạch với liều 1mg/kg/h. Mỗi ống Gluconat Calci 10ml chứa 90mg cho mỗi 2,25mmol nguyên tố Calci. Như vậy, nếu pha 6 ống Gluconat Calci vào 500ml Glucosse 5% truyền với tốc độ 0,92ml/kg/h sẽ cung cấp nguyên tố Calci 1mg/kg/h.

- Vitamin D liều cao: Ergocalciferol (Sterogyl) 50.000 - 200.000UI/ngày tiêm bắp tối đa trong 2 - 3 ngày. Hoặc Cholecalciferol (Vitamin D3) liều tương tự

- Magné spasmyl 6 - 8 viên/ngày, nếu có giảm Magné phối hợp

- Theo dõi: Xét nghiêm Calci máu mỗi 4 - 6h trong khi truyền tĩnh mạch điều chỉnh duy trì Calci máu khoảng 8 - 9mg/dL.

Điều trị lâu dài

Mục tiêu duy trì Calci máu ở mức bình thường thấp (2,0 - 2,1mmol/l)

- Calci uống dưới dạng Chlorua calci hoặc gluconate calci hoặc Calcium carbonate liều trung bình 1g (2 viên 500mg).

- Bổ sung Vitamin D: Ergocalciferol (Vitamin D2) dạng dầu uống hoặc tiêm bắp có thời gian bán hủy kéo dài. Liều lượng uống thay đổi tùy tình trạng Suy cận giáp của từng BN từ 50000 - 100000UI/ngày (1,25 - 2,5mg/ngày). Định lượng 25(OH) Vitamin D và nồng độ Calci trong huyết thanh để đánh giá điều trị. Calcitriol có thời gian bán hủy ngắn hơn (8h) có thể dùng đồng thời với liều 0,25 - 2 mg/ngày.

- Bổ sung Magie: nếu nghi ngờ có giảm Magie huyết kèm theo, đục thủy tinh thể, rối loạn tiêu hóa.

Theo dõi lâm sàng và sinh hóa

- Định lượng Calci máu, phospho máu nhất là Calci niệu/24h, ure, creatinin máu đề phòng quá liều gây sỏi thận hoặc vôi hoá thận.

- Theo dõi triệu chứng ngộ độc vitamin D: chán ăn, nôn, mệt, uống nhiều đái nhiều, tăng Calci máu.

Thanh Bình