Không có chuyên môn y dược nhưng lại được giám định bảo hiểm y tế

Ảnh minh họa

“Một người không học một tí gì về y, dược nhưng đi vào xuất toán hồ sơ bệnh án. Ngành y muốn thực hiện dịch vụ phải có chứng chỉ hành nghề thì giám định viên bảo hiểm y tế (BHYT) cũng phải phải có chứng chỉ hành nghề. Năng lực và trình độ giám định viên hạn chế thì Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam cần xem xét chuẩn mực hơn”, ông Đặng Hồng Nam, Phó vụ trưởng Vụ BHYT, Bộ Y tế, đề nghị trong Hội nghị giải quyết vướng mắc trong khám, chữa bệnh BHYT dành cho các bệnh viện, sở y tế khu vực phía Nam tổ chức hôm nay (16.10).

Ông Nam cho biết, có nhiều vướng mắt trong giám định BHYT nhưng hiện nay lớn nhất nằm ở chỗ cả ngành BHXH Việt Nam chỉ có 2.300 giám định viên về BHYT, trình độ hạn chế trong khi khối lượng công việc cần giám định lại rất lớn.

Thống kê của ngành y tế cho thấy, cả nước có 3.000 cơ sở y tế tuyến huyện và 11.000 trạm y tế khám, chữa bệnh BHYT ban đầu. Theo đó, ước tính mỗi giám định viên BHYT giám định 5.000 hồ sơ/tháng.

Theo ông Nam, vừa rồi Vụ BHYT đi kiểm tra ở Hải Dương, trước đây, việc giám định BHYT chỉ cần tỉ lệ 30% nhưng BHXH tỉnh có chỉ đạo là từ 1.7.2017 phải giám định 100% hồ sơ. Số lượng giám định viên ít, công việc nhiều nhưng trong báo cáo của BHXH tỉnh Hải Dương chỉ có 50% có trình độ y, dược. Như vậy 50% giám định viên không có chuyên môn y, dược nhưng lại đi giám định vấn đề y tế.

Ông Nam dẫn chứng, ở một huyện, BHXH tỉnh xuất toán 390 triệu đồng tiền BHYT chỉ vì lý do “gửi bệnh nhân lên tuyến trên những bệnh nhẹ không đáng có” (bệnh viện ở thị xã Quảng Yên gửi lên Bệnh viện Uông Bí, tỉnh Quảng Ninh).

Ông Nam đặt vấn đề: Vậy căn cứ vào đâu để nói bệnh nhẹ không đáng chuyển?

Phó vụ trưởng Vụ BHYT cho rằng: Bốn điều kiện để thực hiện dịch vụ là: loại dịch vụ, giá, người thực hiện có chứng chỉ hành nghề và cơ quan thẩm quyền phê duyệt. Vậy bệnh viện không đủ điều kiện thực hiện dịch vụ nên chuyển bệnh nhân đi thì bị xuất toán, gây bức xúc cho cơ sở. Vụ BHYT muốn gặp giám định viên thì người này lấy lý do vắng mặt.

Về kiểm tra cơ sở dữ liệu thẻ cũng bất cập. Theo ông Nam, thẻ còn hạn thì dữ liệu báo hết hạn và ngược lại. Thẻ đủ thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục được in trong thẻ nhưng cơ sở dữ liệu lại báo không đủ điều kiện… Thậm chí có trường hợp giám định viên còn mắng chửi nhân viên y tế chỉ vì kiểm tra thẻ, bảo: “Thẻ tôi in thế này mà các anh bảo là không đúng!”

“Chúng tôi cho rằng đây là bất cập. Nếu ngành BHXH Việt Nam không có đội ngũ giám định viên BHYT chuẩn mực về chuyên môn y tế thì nhìn nhận, đánh giá toàn bộ quy trình chuyên môn sẽ rất khó khăn”, ông Nam đánh giá.

Nguồn Thanhnien.vn