Đái tháo nhạt là bệnh gì? 

Đái tháo nhạt (ĐTN) là một nhóm bệnh rối loạn cân bằng nước có biểu hiện tiểu nhiều trên 3 lít/ ngày do thận giảm khả năng tái hấp thu nước mà nguyên nhân xuất phát từ sự thiếu hụt bài tiết hoặc kháng với hormon chống bài niệu (ADH) của thuỳ sau tuyến yên.

Bệnh thường khởi phát tuổi thanh niên, tuổi trung bình là 21 tuổi, nam gặp nhiều hơn nữ.

Bình thường hormon chống bài niệu (ADH) được bài tiết tương ứng với áp lực thẩm thấu máu, khi áp lực thẩm thấu máu tăng trên 285 mosmol/kg thì hormon ADH được giải phóng, ngược lại khi áp lực thẩm thấu máu giảm dưới 285 mosmol/kg thì ức chế giải phóng ADH. Với nồng độ ADH ở mức 5 pg/ml tương ứng với áp lực thẩm thấu máu 295 mosmol/kg. Với áp lực thẩm thấu máu ở mức 295 mosmol/kg thì ngưỡng cảm giác khát bắt đầu xuất hiện và nước tiểu sẽ được cô đặc tối đa mức độ khát tăng theo áp lực thẩm thấu máu.

Nguyên nhân gây bệnh đái tháo nhạt?

Đái tháo nhạt trung ương

Do tổn thương vùng dưới đồi yên gây thiếu hụt hormone chống bài niệu ADH:

- Khối u hoặc thâm nhiễm ở dưới đồi tuyến yên chiếm 60% các nguyên nhân gây đái tháo nhạt, gồm có: u sọ hầu, khối u di căn từ nơi khác đến vùng dưới đồi yên, bệnh bạch cầu cấp, bệnh u hạt, sarcoidose, u tế bào không bắt màu…

- Đái tháo nhạt do mất một phần hoặc toàn bộ chức năng của tuyến yên do phẫu thuật tuyến yên- dưới đồi hoặc tia xạ vùng đồi-yên. Phẫu thuật cắt thùy trước tuyến yên có thể xuất hiện đái tháo nhạt từ 1-6 ngày sau phẫu thuật và có thể tự khỏi sau vài ngày, nguyên nhân là do phù nề làm ức chế giải phóng các hormon thùy sau tuyến yên. Phẫu thuật cắt thùy sau tuyến yên sẽ gây đái tháo nhạt vĩnh viễn.

- Chấn thương sọ não có thể gây đái tháo nhạt do thoái hóa sợi trục vùng dưới đồi yên.

- Đái tháo nhạt tự phát: thường gặp ở trẻ em, bệnh có tính chất gia đình, không phát hiện tổn thương dưới đồi yên, có thể do giảm số lượng tế bào thần kinh của nhân trên thị và nhân cạnh não thất bẩm sinh.

- Đái tháo nhạt ở phụ nữ có thai: bệnh có thể gặp ở 3 tháng cuối của thời kỳ mang thai do tăng nồng độ enzyme vasopressin, enzyme này có tác dụng phân hủy hormon chống bài niệu(ADH).

Đái tháo nhạt ngoại vi

Do thiếu hụt các receptor của ADH tại tế bào ống thận hoặc do giảm nhậy cảm của các receptor với ADH trong trường hợp tăng canxi máu hoặc hạ kali máu.

Triệu chứng lâm sàng

- Tùy nguyên nhân gây bệnh mà khởi phát đột ngột hay từ từ.

-  Đái nhiều: > 3lit / ngày, có thể tới 40 l/ngày, tiểu đêm nhiều, nước tiểu trong.

- Khát, uống nhiều: bệnh nhân luôn có cảm giác khát, uống nhiều nước đặc biệt là nước lạnh. Khi lượng nước uống vào không đủ với lượng nước mất, bệnh nhân sẽ xuất hiện tình trạng mất nước. Nếu tình trạng mất nước nặng có thể gây sốt, rối loạn tâm thần, mệt lả, tăng natri huyết và tăng áp lực thẩm thấu máu, truỵ mạch và tử vong.

- Đái tháo nhạt không có cảm giác khát hiếm gặp, nguyên nhân có thể do rối loạn chức năng của trung tâm khát vùng dưới đồi – yên, hoặc ở bệnh nhân mất ý thức như gây mê trong phẫu thuật, chấn thương sọ não.

- Các triệu chứng của nguyên nhân gây bệnh như trong u vùng đưới đồi tuyến yên có biểu hiện tăng tiết hoặc suy các tuyến. Khi phối hợp cả thiếu ACTH và ADH thì triệu chứng đái tháo nhạt có thể bị che lấp ( do glucocorticoids có tác dụng giúp thận thải nước tự do).

Các xét nghiệm

- Natri máu bình thường hoặc tăng.

- Tỷ trọng nước tiểu thấp < 1,006

- ALTT máu bình thường hoặc cao ( 290 – 300 mosmol/kg)  trong khi   ALTT niệu thấp không tương xứng (< 300 mosmol/kg ).

- Nghiệm pháp hạn chế nước không đáp ứng. Nghiệm pháp này thường được áp dụng để chẩn đoán phân biệt đái tháo nhạt với chứng cuồng uống, cách tiến hành như sau:

Nghiệm pháp hạn chế nước

Chuẩn bị bệnh nhân:

• Trước khi làm nghiệm pháp uống nước tự do trong đêm nếu tiểu hơn 2 lần/đêm
• Từ nửa đêm không uống nếu tiểu 1 lần/đêm
• Không uống rượu, trà, cà phê, không hút thuốc lá trong vòng 12h trước khi làm nghiệm pháp
• Bệnh nhân đã có các xét nghiệm: tỷ trọng nước tiểu, áp lực thẩm thấu niệu, điện giải đồ máu, protid máu

Thực hiện:

• Nhịn uống từ 5h sáng kéo dài 8 – 10h
• Kiểm tra mạch, HA, cân nặng 1h/lần
• Đo lượng nước tiểu, ALTT niệu, tỉ trọng nước tiểu 1h/lần. Khi ALTT niệu tăng không quá 30 mosmol/kg thì:
  • Lấy máu xét nghiệm ĐGĐ, ALTT máu, định lượng ADH máu
  • Tiêm bắp MINIRIN 2 µg hoặc MINIRIN xịt 30 µg
    • Tiếp tục theo dõi mạch, HA, cân nặng, thể tích nước tiểu, tỉ trọng, ALTT niệu 1h/lần trong vòng 2h sau tiêm

Ngừng nghiệm pháp khi:

• Cân nặng giảm > 5 %
• Biểu hiện mất nước nặng
• Khi lượng nước tiểu < 30 ml/h và tỉ trọng nước tiểu > 1,015

Đánh giá kết quả

- Nếu bệnh nhân cuồng uống thì khi hạn chế nước bệnh nhân sẽ tiểu ít đi, tỉ trọng nước tiểu tăng lên, áp lực thẩm thấu niệu tăng lên.

- Ngược lại nếu đái tháo nhạt thì bệnh nhân mặc dù hạn chế nước nhưng bệnh nhân vẫn tiểu nhiều, áp lực thẩm thấu niệu không tăng hoặc tăng rất ít, tỉ trọng nước tiểu không tăng: áp lực thẩm thấu niệu <  400 mosmol/kg với áp lực thẩm thấu máu > 300 mosmol/kg.

- Đái tháo nhạt trung ương: sau khi tiêm Minirin, thể tích nước tiểu giảm rõ và áp lực thẩm thấu niệu tăng > 600 mosmol/ kg hoặc tăng ít nhất 50%.

- Đái tháo nhạt do thận: sau tiêm Minirin.

Các xét nghiệm khác:

- Đái tháo nhạt trung ương: do tổn thương vùng dưới đồi yên gây thiếu hụt hormone chống bài niệu ADH. Chẩn đoán xác định dựa vào nghiệm pháp vasopressin có đáp ứng tốt. Khi chẩn đoán xác định đái tháo nhạt trung ương thì bắt buộc phải chụp cộng hưởng từ (MRI) vùng dưới đồi tuyến yên để tìm các tổn thương. Ngoài ra còn do các nguyên nhân phẫu thuật, tia xạ vùng dưới đồi.

- Đái tháo nhạt do thận (ngoại vi): do thiếu hụt các receptor của ADH tại tế bào ống thận hoặc do giảm nhậy cảm của các receptor với ADH trong trường hợp tăng canxi máu hoặc hạ kali máu.

Chẩn đoán phân biệt

- Đái tháo đường: vì bệnh nhân cũng có triệu chứng đái nhiều, khát, uống nhiều. Chỉ cần xét nghiệm đường máu là có thể chẩn đoán phân biệt dễ dàng. Trong bệnh đái tháo đường thì tỉ trọng nước tiểu và áp lực thẩm thấu niệu bình thường.

- Chứng cuồng uống (uống nhiều do tâm thần: Potomanie): do bệnh nhân có thói quen uống nhiều nước gây tiểu nhiều. Các xét nghiệm cũng có tỉ trọng nước tiểu thấp, ALTT niệu thấp. Chẩn đoán phân biệt dựa  vào nghiệm pháp hạn chế nước có đáp ứng tốt.

- Dùng thuốc lợi tiểu thẩm thấu như Manitol: bệnh nhân đã và đang dùng lợi tiểu.

Điều trị

Điều trị đái tháo nhạt trung ương

- Khi có chẩn đoán xác định đái tháo nhạt thể trung ương thì phải điều trị hormon thay thế.

- Bù nước: uống nước lọc,  truyền dịch nhược trương nếu mất nước nhiều.

- Vasopressin: ngày dùng từ 10-20 UI, thời gian tác dụng của thuốc từ 3-6 giờ, có thể tiêm dưới da từ 5-10 UI/lần, tiêm 3-4 lần/ngày, thuốc thường áp dụng cho các trường hợp nặng hoặc các trường hợp bị đái tháo nhạt có kèm theo các bệnh khác như: Hôn mê do chấn thương sọ não, phẫu thuật.

- Demopressine: dễ sử dụng, thời gian tác dụng từ 12- 24 giờ, gây co mạch .

Dạng xịt mũi :  mỗi lần xịt  10µg  Demopressine, 1 – 4 lần/ ngày tùy đáp ứng lâm sàng.

Dạng tiêm dưới da:  1- 2µg ngày tiêm 1-2 lần/ ngày .

Dạng uống Minirin 0,05 mg – 1,2 mg /ngày .

Chú ý dùng khởi đầu từ liều thấp tăng dần theo đáp ứng lâm sàng. Dùng liều thấp  nhất mà người bệnh không có triệu chứng. Cần theo dõi lượng nước tiểu, natri máu, tránh ngộ độc nước

- Lypresin: lọ 5ml (1ml có 50 UI), thời gian tác dụng 4-6 giờ, xịt mũi ngày 2-4 lần, mỗi lần 2-4 UI.

- Vasopressin dầu: Ống 5UI, dùng tiêm bắp sâu, ngày 1 lần, thời gian tác dụng 24 – 72 giờ.

- Một số bệnh nhân bị đái tháo nhạt thể trung ương có thể đáp ứng với một số thuốc sau:

• Chlopropamid: Thuốc có tác dụng kích thích giải phóng vasopressin acetat (AVP) từ tuyến yên và làm tăng tác dụng của AVP tại ống thận. Thuốc viên có hai loại : 100mg và 250mg. Liều điều trị từ 200-500 mg/ngày. Thuốc bắt đầu tác dụng sau uống 2 giờ và kéo dài 24h. Thuốc còn có tác dụng làm giảm cảm giác khát nên có tác dụng tốt trong điều trị bệnh đái tháo nhạt do tổn thương trung tâm khát ở não. Thuốc có thể gây hạ đường huyết, do đó phải hết sức chú ý cho bệnh nhân ăn tăng bữa và tăng số lượng thực phẩm trong mỗi bữa ăn hằng ngày.
• Clofibrat: Thuốc có tác dụng kích thích giải phóng vasopressin acetat, viên 500mg, liều điều trị 500 mg/ngày, có thể kết hợp clofibrat với chlopropamid sẽ làm tăng tác dụng và tăng hiệu quả điều trị.
• Carbamazepin: Có tác dụng kích thích giải phóng vasopressin acetat, loại viên 200mg, liều điều trị 400-600 mg/ngày. Vì thuốc có nhiều tác dụng phụ nên hiện nay ít được dùng. 

Điều trị đái tháo nhạt do thận

- Đái tháo nhạt do thận cho tới nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, loại thuốc thường dùng là các chế phẩm Thiazides và các loại thuốc lợi tiểu thải muối, các thuốc này có tác dụng làm giảm mức lọc cầu thận và tăng tái hấp thu nước ở các ống thận.

+ Hydrochlorothiazide: viên  50mg, ngày 1-2 viên.

+ Chlothalidon: viên 50mg, 1 viên/ngày

+ Có thể kết hợp Indomethacine + Hydrochlorothiazide hoặc Indomethacine  + demopressin. Sự kết hợp này cũng có tác dụng tốt trong trường hợp đái tháo nhạt do thận.

+ Demopressin liều cao cũng có tác dụng tốt

- Nếu đái tháo nhạt do tăng canxi máu hoặc hạ kali máu thì việc điều trị rối loạn điện giải sẽ hết đái tháo nhạt.

Tiến triển: Tùy vào nguyên nhân gây đái tháo nhạt. Đái tháo nhạt thể trung ương xuất hiện sau phẫu thuật thuỳ trước tuyến yên hoặc phẫu thuật sọ não, bệnh có thể tự hết sau vài tuần. Bệnh có thể xuất hiện vĩnh viễn khi cắt bỏ đuôi tuyến yên hoặc hoại tử đuôi tuyến yên.

Đ.Đ.T