NHIỄM TOAN CETON LÀ GÌ? CÁCH XỬ TRÍ KHI ĐỨNG TRƯỚC MỘT BỆNH NHÂN NHIỄM TOAN CETON

Nhiễm toan ceton là một biến chứng phổ biến của đái tháo đường và gây ra một loạt các rối loạn chuyển hóa thứ phát nặng nề có thể gây tử vong

  Nguyên nhân thuận lợi:

• Nhiễm khuẩn
• Bỏ thuốc hoặc dùng thuốc không đúng liều
• Một số bệnh cấp tính: nhồi máu cơ tim, nhồi máu phổi, viêm tụy cấp, tai biến mạch máu não, chấn thương, sau mổ,…
• Sử dụng một số thuốc gây tăng đường huyết: corticoid, chẹn beta giao cảm, lợi tiểu,…

  Các dấu hiệu lâm sàng:

• Triệu chứng lâm sàng của tăng đường huyết: mệt, tiểu nhiều, khát nước, nhìn mờ
• Triệu chứng lâm sàng mất nước: yếu, mệt mỏi, chán ăn, khát nước, khô da và niêm mạc, chuột rút, mạch nhanh, tụt huyết áp.
• Rối loạn ý thức do mất nước: lơ mơ, ngủ gà, hôn mê
• Triệu chứng lâm sàng toan chuyển hóa: nôn, buồn nôn, thở nhanh sâu (kiểu Kussmaul), hơi thở mùi táo thối

   Các xét nghiệm cận lâm sàng:

• Glucose máu > 14 mmol/l
• Khí máu động mạch:

H ≤ 7.3

HCO3- < 18 mmol/l

Tăng khoảng trống anion > 12 ±2

• Ceton niệu (+) ceton máu (+)

    Điều trị :

​           * Bù dịch:

Bổ sung thể tích dịch ngoài thế bào và tái tuới máu thận là việc làm rất quan trọng hải thực hiện đầu tiên

• Truyền muối đẳng trương NaCl  0,9% tốc độ 15 – 20ml/kg/h hoặc 1  l/h ở bệnh nhân giảm thể tích nhưng không có biểu hiện suy tim
• Phụ thuộc vào tình trạng mất nước, rối loạn điện giải, và lượng  nước tiểu để lựa chọn loại dịch thay thế tiếp  sau

+ Truyền muối nhược trương NaCl 0,45% tốc độ 4 – 14ml/kg/h hoặc 250 – 500ml/h nếu Natri hiệu chỉnh bình thường hoặc tăng.

+ Truyền muối đẳng trương NaCl 0,9% tốc độ 4 – 14ml/kg/h hoặc 250 – 500ml/h nếu Natri hiệu chỉnh giảm.

+ Khi đường máu < 11,1 mmol/l cần truyền bổ sung Glucose 5% cho đến khi hết tình trạng mất nước và toan ceton .

            * Insulin

• Không truyền Insulin khi nồng độ K+ máu < 3,3 mmol/l
• Tiêm tĩnh mạch Insulin Astraid liều 0,1 UI/kg  sau đó truyền tĩnh mạch Insulin 0,1 UI/kg/h.
• Khi nồng độ đường máu < 11,1 mmol/l  giảm liều Insulin xuống 0,05 UI/kg/h sau đó truyền Glucose 5% và bổ sung duy trì đường máu từ 8,3 – 13,8 cho đến khi hết tình trạng nhiễm toan ceton và mất nước.
• Ngay sau khi tình trạng nhiễm toan ceton ổn định ( Glucose < 11,1 mmol/l, HCO3- ≥ 18  mmol/l, H 7,3, khoảng trống anion < 12 ) bệnh nhân có thể ăn được → Chuyển phác đồ tiêm Insulin dưới da để kiểm soát đường huyết.

            * Bù Kali

• Nếu nồng độ K+ máu < 3,3 mmol/l: ngừng truyền Insulin, bù Kali 20 – 30 mEq/h cho đến khi K+ > 3,3 mmol/l
• Nếu nồng độ K+ từ 3,3 – 5,3 mmol/l, bù K+ nồng độ 20 – 30 mEq/l duy trì K+ 4 – 5 mmol/l
• Nếu K+ > 5,3 mmol/l: không  bù Kali, kiểm tra K+ máu ỗi 2h.

            * Bù Bicarbonate

• Bù bicarbonate còn nhiều tranh cãi, Truyền bicarbonate có thể gây ra các nguy cơ như:

+ Hạ Kali máu

+ Toan chuyển hóa hệ thần kinh trung ương.

+ Kéo dài quá trình chuyển hóa các thể Ceton

• Theo khuyến cáo có thể truyền Bicarbonate trong các trường hợp sau:

+ H 6,9 – 7,0: Truyền 50 mEq Bicarbonate và 10mEq Kali pha trong 200ml muối đẳng trương trong 1h.

+ H < 6,9: Truyền 100 mEq Bicarbonate và 20 mEq Kali pha trong 400ml muối đẳng trương trong 2h.

        Theo dõi :

• Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn 30 phút/lần trong giờ đầu, 1h/lần trong 4h tiếp theo, và 2 – 4h/l cho đến khi hết toan ceton.
• ĐMMM nên đc kiểm tra 1h/l để điều chỉnh tốc độ đường truyền Insulin
• Điện giải đồ, chức năng thận ( ure, creatinin ), khí máu, ceton máu và niệu, Áp lực thẩm thấu máu nên đc theo dõi 4h/lần cho đến khi bệnh nhân ổn đinh.

BS : Phạm Tiến Đạt

BV Đa Khoa tỉnh Thái Bình